Informações Pessoais do Candidato
Nome Completo
Data de Nascimento
Celular (com DDD)
E-mail
CEP
Endereço
Nº
Complemento
Bairro
Cidade
Estado
AC AL AP AM BA CE DF ES GO MA MT MS MG PA PB PR PE PI RJ RN RS RO RR SC SP SE TO
Como soube do nosso programa?
Condição Física e Saúde: Esta seção é vital para entendermos suas necessidades específicas de mobilidade.
Diagnóstico Médico Principal: (Ex: Tetraplegia nível C6, Paraplegia nível T10, Amputação Bilateral, etc.)
Data do Diagnóstico ou Lesão:
Causa da Condição: (Ex: Acidente, congênita, doença progressiva, etc.)
Descrição da Mobilidade:
Que tipo de cadeira de rodas utiliza?
Manual Motorizada Ambas Outro
Você consegue realizar transferências (ex: da cadeira para a cama ou carro) sozinho?
Sim Sim, com dificuldade Não, preciso de ajuda
*Mobilidade dos Membros Superiores (Braços e Mãos):
Descreva a força, destreza e sensibilidade em suas mãos e braços. (Isso é crucial para sabermos se você consegue guiar o cão, dar recompensas, e cuidar dele).
Saúde Geral:
Você possui alguma doença paralela ou condição secundária (comorbidade)? (Ex: Diabetes, problemas respiratórios, dor crônica, espasticidade, alergias severas).
Você faz uso de medicação contínua? Se sim, alguma delas afeta seu estado de alerta?
Sua condição é estável ou progressiva?
Terapias:
Você realiza algum tratamento regular? (Ex: Fisioterapia, Terapia Ocupacional). Qual a frequência?
Visão e Audição:
Sua visão é
Normal Corrigida com óculos/lentes Baixa visão Cegueira
Sua audição é
Normal Usa aparelho auditivo Perda parcial Surdez
Rotina Diária e Ambiente: Queremos entender como o cão se encaixaria no seu dia a dia.
Descreva um dia típico na sua vida (Segunda à Sexta):
Manhã (horário que acorda, atividades):
Tarde (atividades, trabalho, estudo):
Noite (atividades, horário que dorme):
Descreva sua rotina em um fim de semana típico:
Ambiente Domiciliar
A residência é
Própria Alugada De familiares
O piso da casa é
Cerâmica/Frio Madeira Carpete Misto
A residência possui adaptações para sua cadeira de rodas (rampas, elevadores, portas largas, banheiros adaptados)?
Se sim, como você as transpõe?
Onde o cão dormiria? (Deve ser um local interno, seco e confortável).
Núcleo Familiar e Social: O apoio da família e amigos é fundamental.
Com quem você mora? (Liste nome, parentesco e idade de todos os moradores):
Apoio Familiar
Todas as pessoas que moram com você estão 100% de acordo em receber um cão de assistência?
Quem será o responsável principal pelos cuidados diários do cão (alimentação, higiene, exercícios, idas ao veterinário)?
Quem será o responsável secundário (caso o principal não possa)?
Outros Animais
Existem outros animais na casa?
Se sim, quais? (Espécie, raça, idade, sexo, temperamento e se são castrados).
Vida Social
Com que frequência você sai de casa para atividades de lazer (visitar amigos, ir ao shopping, parques, etc.)?
Como seus amigos e familiares reagiriam à presença constante do cão?
Realidade Profissional e Acadêmica: O cão deverá acompanhá-lo em todos os lugares.
Você trabalha ou estuda atualmente?
Sim, trabalho Sim, estudo Ambos Não
Se sim, qual o local? (Nome da empresa/Instituição)
Ambiente de Trabalho/Estudo
É um local:
Presencial Híbrido Home office
Quantas horas por dia?
O ambiente permite/aceita a presença de um cão de assistência? (Você já conversou com a gestão sobre isso?)
Transporte
Como você se locomove para seus compromissos (trabalho, médico, lazer)?
Carro próprio adaptado Carro de familiar Aplicativo Transporte público
Necessidades Específicas e Expectativas: Esta é a parte mais importante. O que você realmente precisa que o cão faça?
Dificuldades Diárias: Quais são as 3 (três) maiores dificuldades físicas ou de mobilidade que você enfrenta no seu dia a dia?
Expectativas
Por que você acredita que um cão de assistência é a solução correta para você neste momento?
O que você imagina que vai mudar na sua vida após receber o cão?
Você já teve contato próximo com um cão de assistência antes?
Responsabilidades e Realidade Econômica: Ter um cão de assistência é uma grande responsabilidade. O cão é fornecido pela instituição, mas sua manutenção é de total responsabilidade do tutor.
Custos: Um cão de assistência gera custos contínuos (ração super premium, veterinário, vacinas anuais, antipulgas, produtos de higiene, emergências).
Você (ou sua família) tem condições financeiras de arcar com um custo mensal estimado de R$ 300 a R$ 600?
Sim, temos condições plenas Sim, mas com planejamento Tenho dúvidas sobre minha capacidade de arcar com esses custos
Responsabilidades
Você está ciente de que o cão precisa de exercícios diários (passeios) e treinamento de manutenção para não "esquecer" os comandos, mesmo que você esteja cansado ou o tempo esteja ruim?
Você entende que o cão é um ser vivo, que fica doente, envelhece e precisa de cuidados, carinho e tempo de lazer (brincadeiras)?
Você entende que o cão de assistência não é um robô e não substitui a necessidade de cuidadores humanos ou outras tecnologias assistivas?
Processo de Formação: Nosso processo de adaptação (formação da dupla) requer que você passe por um treinamento intensivo (geralmente de 2 a 4 semanas) com nossos instrutores.
Você tem disponibilidade para se dedicar integralmente a esse processo?
Referências: Por favor, forneça o contato de duas pessoas que possam nos dar referências sobre você (não podem ser familiares).
Referência Profissional de Saúde - Seu médico, fisioterapeuta ou terapeuta ocupacional:
Nome:
Clínica/Hospital:
E-mail:
Telefone (com DDD)
Referência Pessoal - Um amigo, colega de trabalho ou professor que o conheça bem:
Nome:
Relação (ex: Amigo):
E-mail:
Telefone (com DDD)
Declaração Final:
Finalizar Cadastro
